労災保険の二次健康診断等給付って？　健康保険から労災保険への切り替えなど詳細に説明します！

労災保険の給付についてより詳細にお話しさせていただきます。

今回は二次健康診断等給付や、健康保険から労災保険への切り替え、腰痛が労災に認定される基準など、イレギュラーケースについて説明致します。

わかりやすく説明しておりますので、ぜひお読みください。

二次健康診断等給付

【給付の内容】

職場の定期健康診断等（一次健康診断）の結果、以下のすべてに異常の所見があると診断された場合に、1年度に1回、無料で受診をすることができます。

• 血圧検査
• 血中脂質検査
• 血糖検査
• 腹囲の検査またはBMI（肥満度）の測定

※脳、心臓疾患の症状を有している場合は、二次健康診断等給付を受けることができません。

※労災保険の特別加入者は、二次健康診断等給付を受けることができません。

＜二次健康診断＞

脳血管と心臓の状態を把握するため、以下の検査を行います。

• 空腹時血中脂質検査
• 空腹時血糖値検査
• ヘモグロビンA1ｃ検査

※一次健康診断で受検していない場合

• 負荷心電図検査または胸部超音波検査（心エコー検査）のいずれか一方
• 頸部超音波検査（頸部エコー検査）
• 微量アルブミン尿検査

※一次健康診断の尿蛋白検査で、疑陽性（±）または弱陽性（+）の所見が認められた場合に限ります。

＜特定保健指導＞

二次健康診断の結果に基づき、脳・心臓疾患の発症の予防を図るため、医師または保健師の面接により、以下の保健指導を行います。

• 栄養指導

適切なカロリーの摂取等、食生活上の指針を示す指導

• 運動指導

必要な運動の指針を示す指導

• 生活指導

飲酒、喫煙、睡眠等の生活習慣に関する指導

※実施内容や、問診および保健指導に使用する様式も含めた実施方法、実施時間の目安、受診結果の医師所見欄等の記入例等を定めた実施基準が定められています。

※二次健康診断の結果、脳・心臓疾患の症状を有していると診断された場合は、特定保健指導は実施されません。

【手続き】

・様式第16号の10の2「二次健康診断等給付請求書」

・一次健康診断の結果の写し

＜提出先＞

検診給付病院等

※労災病院または都道府県労働局長が指定する病院・診療所等において、直接、二次健康診断および特定保健指導を無料で受診できます。

【請求時期】

一次健康診断の受診日から3ヵ月以内

ただし、天災地変により請求を行うことができない場合、一次健康診断を行った病院の都合などによって、一次健康診断の結果の通知が著しく遅れた場合については、3ヵ月を過ぎてからでも請求が認められることがあります。

健康保険から労災保険への切り替え

業務上の事由、または通勤による労働者の負傷、疾病等に対しての保険給付は、労災保険の取り扱いとなります。

このため、誤って健康保険証を使用してしまった場合は、健康保険から労災保険へ切替請求を行ってください。

同月内であれば、医療機関の窓口で労災保険に切り替えてもらえる可能性がありますが、医療機関を受診した当月末を過ぎてしまうと、医療機関によっては遡って労災に切り替えてもらえない場合があります。

そのときは、医療機関で一旦10割を負担し、費用請求（様式第7号もしくは様式第16号の5）で、後日返金されることとなります。

誤って健康保険証を使用してしまったときは、まずは医療機関にお問い合わせください。

労災に切り替えてもらえる場合は、3割負担の領収書と様式第5号もしくは様式第16号の3を医療機関に提出すると、3割分が返金されます。

　＜労災切替ができないときの流れ＞

• 医療機関へ、誤って健康保険証を使用した旨を申出る。
• 健康保険の保険者から、健康保険で支払われた7割について、「返還請求書」により返還を求められますので、指示に従って返還してください。
• 健康保険の保険者から、診療報酬明細書（レセプト）が渡されますので、以下の書類を所轄の労働基準監督署へ提出してください。

・様式第7号もしくは様式第16号の5
・病院、薬局窓口での領収書（3割分）
・健康保険への返納金の領収書（7割分）
・診療報酬明細書（レセプト）

腰痛の認定基準

労災の認定基準として、災害性の原因によるものなのか、そうでないのか、2種類に分けて要件が定められています。また、労災の対象となる腰痛は、医師によって療養の必要があると診断されたものに限ります。

＜災害性の原因による腰痛＞

負傷などによる腰痛で、次の要件をどちらも満たすもの

• 腰の負傷またはその負傷の原因となった急激な力の作用が、仕事中の突発的な出来事によって生じたと明らかに認められること
• 腰に作用した力が腰痛を発症させ、または腰痛の既往症・基礎疾患を著しく悪化させたと医学的に認められること

労災が認められるケース

①重量物の運搬作業中に転倒したなど、突発的な出来事で腰に負荷がかかったため痛めた。

②重量物が予想以上に重かった、もしくは軽かったため、不適当な姿勢によって腰を痛めた。

＜災害性の原因によらない腰痛＞

突発的な出来事が原因ではなく、重量物を取り扱う業務など、腰に負担のかかる業務に従事している労働者が発症した腰痛で、作業の状態や作業期間などからみて、仕事が原因で発症したと認められること

労災が認められるケース

①　筋肉等の疲労を原因とした腰痛（※以下の業務を約3ヵ月以上従事したことによる筋肉の疲労を原因として発症した腰痛）

・長距離トラックの運転手など（長時間立ち上がることができず、同一の姿勢を保持する業務）

・港湾荷役など（約20㎏以上の重量物または重量の異なる物品を、繰り返し中腰の姿勢で取り扱う業務）

・配電工など（毎日数時間程度、腰にとって極めて不自然な姿勢を保持する業務）

・車両系建設用機械の運転業務など（腰に著しく大きな振動を受ける作業を継続して行う業務）

• 骨の変化を原因とした腰痛（※以下のような重量物を取り扱う業務に約10年以上にわたり継続して従事したことによる骨の変化を原因として発症した腰痛）

　・約30㎏以上の重量物を、労働時間の3分の1程度以上に及んで取り扱う業務

　・約20㎏以上の重量物を、労働時間の半分程度に及んで取り扱う業務

労災が認められないケース

・ぎっくり腰（急性腰痛症）になった。

※ぎっくり腰は、日常的な動作の中で生じるもののため、基本的には労災とは認められません。ただし、発症時の動作や、姿勢の異常性などから、腰への強い力の作用があった場合には、労災が認められることもあります。

労災補償の対象となる治療の範囲

椎間板ヘルニアなどの既往症、または基礎疾患のある労働者が、仕事により、その疾病が再発したり、重症化したりした場合は、その前の状態に回復させるための治療に限り、労災補償の対象となります。

複数事業労働者への労災保険給付

1.複数事業労働者とは

被災した時点で、事業主が同一でない複数の事業所と労働契約関係にある労働者の方をいいます。

※1つの会社と労働契約関係にあり他の就業について特別加入している方、複数の就業について特別加入している方も、複数事業労働者となります。

※被災した時点で複数の会社と労働契約関係がなくても、発生の原因や要因となる事由が発生した時点で複数の会社と労働契約関係にあった場合は、複数事業労働者に類する者として、労災保険給付の対象となります。

2.保険給付

以下の保険給付の際に、各就業先の事業場で支払われている賃金額を合算した額を基礎として、給付基礎日額が決定されます。

・休業補償給付、休業給付、複数事業労働者休業給付

・障害補償給付、障害給付、複数事業労働者障害給付

・遺族補償給付、遺族給付、複数事業労働者遺族給付

・葬祭料、葬祭給付、複数事業労働者葬祭給付

・傷病補償年金、傷病年金、複数事業労働者傷病年金

※特別支給金についても、給付基礎日額を基礎にするものは同様の取り扱いとなります。

3.複数業務要因災害

1つの事業場のみの業務上の負荷（労働時間やストレス等）を評価して業務災害に当たらない場合に、複数の会社等の業務上の負荷（労働時間やストレス等）を総合的に評価して、労災認定ができるかの判断をしますが、これを「複数業務要因災害」といいます。複数業務要因災害の対象となる傷病等は、脳・心臓疾患や精神障害などです。

これにより労災認定がされるときは、「複数業務要因災害」を支給事由として、以下の保険給付が支給されます。

・複数事業労働者休業給付
・複数事業労働者療養給付
・複数事業労働者障害給付
・複数事業労働者遺族給付
・複数事業労働者葬祭給付
・複数事業労働者傷病年金
・複数事業労働者介護給付

労災保険のメリット制（※）の影響については、業務災害が発生した事業場の賃金に相当する保険給付額のみが、メリット制に影響することとなります。

※労災保険料率は事業の種類ごとに決まっていますが、業務災害の発生に応じて、一定の範囲内で労災保険料率を増減させる制度をメリット制といいます。

4.労災保険給付額の算定方法

傷病等の発生日が算定事由発生日となり、その前3ヵ月間に支払われた各事業場の賃金額を基礎に給付基礎日額が算定され、労災保険給付額が決定されます。

災害発生事業場以外の事業場を離職していない場合でも、災害発生事業場を離職している場合には、離職日から前3ヵ月間に支払われた各事業場の賃金額を基礎に、給付基礎日額が算定されます。

非災害発生事業場を算定事由発生日に退職している場合は、算定事由発生日から前3ヵ月間に一部期間しか就業期間がないため、その一部期間に支払われた賃金額を基礎に算定されます。

複数業務要因災害に係る事業場について、全ての事業場を離職している場合は、最終離職事業場の離職日から前3ヵ月間に支払われた賃金額を基礎に、給付基礎日額が算定されます。

最終離職日から前3ヵ月間に一部期間しか就業期間がない場合は、その一部期間に支払われた賃金額を基礎に算定されます。

5.労災保険給付の請求

　複数事業労働者は、保険給付の請求書の「その他就業先の有無」欄に、複数就業先の有無、複数就業先の事業場数、労働保険番号、特別加入している場合は特別加入の加入状況、等を記入してください。

　また、「休業（補償）等給付」、「障害（補償）等給付」、「遺族（補償）等給付」、「葬祭料等（葬祭給付）」を申請する際は、賃金額の証明は、複数就業先ごと「様式第8号（別紙3）複数事業労働者用」の記入が必要となります。

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