「傷病手当金」ってなに？ 病気やケガで会社を休んだときに受給できる社会保険制度
今回は健康保険の「傷病手当金」についてお話しさせていただきます。
どんな給付金なのか？
受給要件は？
詳しくわかりやすく解説しておりますので、ぜひお読みください。
傷病手当金とは
傷病手当金は、病気休業中の従業員とその家族の生活を保障するために設けられた制度です。社会保険に加入の従業員が病気やケガのために会社を休み、会社から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。
支給要件
① 業務外の病気やけがのため、仕事に就くことが出来ないこと（労務不能）
- 仕事に就くことができない状態の判定は、医師の意見を基に、被保険者の仕事の内容を考慮して判断されます。
- 自費で診療を受けた場合でも、その傷病の療養のために労務不能であれば（医師の証明があれば）、支給対象となります。ただし、美容整形手術など、もともと健康保険の給付の対象にならないもので労務不能になった場合は支給対象となりません。
- 労災保険の給付対象（業務上・通勤災害によるもの）は支給対象外です。
② 待機期間（連続した3日間）を含み、4日以上休んでいること
待機期間には、有給休暇・土日・祝日等の公休日も含まれます。
③ ②の4日目以降の休業期間は、給与（報酬）の支払いがないこと
- ただし、休業期間中に給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。
- 健康保険でいう労務不能とは、全く労務に服さないことをいうため、短時間でも就労し、または服することが可能な他の軽易な業務に従事すれば、傷病手当金は支給されません。
半日出勤して半日分の給与の支給があった場合、傷病手当金と給与の差額が支給されるわけではないので注意が必要です。
支給される期間
傷病手当金は、病気やけがで休んだ期間のうち、最初の３日間（待機期間）を除き、4日目以降支給されます。
その支給期間は、支給を開始した日から通算して1年6ヵ月となります。
長期療養の場合の申請サイクルについては任意ですが、申請書に事業主の証明（給与の支払いの有無）が必要になるため、給与の締め日ごとに1か月単位で申請することが多いです。
支給される傷病手当金の額
1日当たりの金額：【支給開始日以前12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額】(※)÷30日×(2/3)
(※)支給開始日の以前の期間が12ヵ月に満たない場合は、次のA・Bいずれか低い額を使用して計算します。
傷病手当金が調整されるケース
① 給与の支払いがあった場合
休んだ期間について、給与の支払いがある場合、傷病手当金は支給されません。
ただし、休んだ期間について給与の支払いがあってもその給与の日額が、傷病手当金の日額より少ない場合、傷病手当金と給与の差額が支給されます。
なお、年3回以下の賞与（例えば夏季賞与、冬季賞与、決算賞与の3回）であれば、健康保険法にいう「報酬」にあたらないため、休業期間中に支払われても、傷病手当金は減額されません。
② 障害厚生年金または障害手当金を受けている場合
同一の傷病等による厚生年金保険の障害厚生年金または障害手当金を受けている場合、傷病手当金は支給されません。ただし、障害厚生年金の額（同一支給事由の障害基礎年金が支給されるときはその合算額）の３６０分の１が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給されます。また、障害手当金の場合は、傷病手当金の額の合計額が障害手当金の額に達することとなる日までの間、傷病手当金は支給されません。
③ 老齢（退職年金）を受けている場合
資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が、老齢（退職）年金を受けている場合、傷病手当金は支給されません。ただし、老齢（退職）年金の額の３６０分の１が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給されます。
④ 労災保険から休業補償給付を受けていた（受けている）場合
過去に労災保険から休業補償給付を受けていて、休業補償給付と同一の病気やけがのために労務不能となった場合には、傷病手当金は支給されません。また、業務外の理由による病気やけがのために労務不能となった場合でも、別の原因で労災保険から休業補償給付を受けている期間中は、傷病手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より少ないときは、その差額が支給されます。
⑤ 出産手当金を同時に受けられるとき
傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額が支給されます。
資格喪失後の傷病手当金の申請
以下２つの条件を満たしている場合は、退職後も引き続き、残りの期間について傷病手当金を受給することが出来ます。
① 保険者の資格喪失をした日の前日（退職日）までに継続して1年以上の被保険者期間
（健康保険任意継続の被保険者期間を除く）があること。
② 資格喪失時に傷病手当金を受けているか、または受ける条件を満たしていること。
(なお、退職日に出勤したときは、継続給付を受ける条件を満たさないために資格喪失後（退職日の翌日）以降の傷病手当金は支給されません。)
また、資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が老齢厚生年金等の老齢退職年金の受給者になったときは、傷病手当金が支給されません。ただし、年金額の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、差額が支給されます。
療養費について
緊急その他やむを得ない事情で、保険医療機関で保険診療を受けることが出来ず、自費で受診した時などは、その費用について療養費が支給されます。
療養費が受けられるとき
① 保険医療機関等を受診した際に保険証を提示出来ず、全額自己負担したとき
保険証を持たずに旅行に行き、旅先で病気やケガをしてしまった時など、受診の際に保険証を提示出来ないケースもあると思います。
その場合はいったん全額自己負担し、後日、療養費の申請を行うことにより、7割分の金額が戻ってきます。
② 会社が資格取得届の手続き中で保険証が未交付のため、保険診療が受けられなかったとき
上記の①と同様、いったん全額自己負担し、後日、療養費の申請を行います。
また、以前加入していた国民健康保険の保険証を誤って使用してしまった場合は、当月内なら医療機関に連絡をし、レセプトの送付先を変更してもらえる可能性があります。しかし難しい場合は、後日、国民健康保険から医療費の返還請求が届きますので、医療費を返納したあと、国民健康保険に返納した際の領収書と国民健康保険から受領した診療報酬明細書（レセプト）を添付した上で、現在の会社で療養費の申請を行うことが出来ます。
③ 医師の指示で治療用装具を装着したとき
- 健康保険の支給基準価格で計算した額から、その額に一部負担割合を乗じた額を差し引いた額が支給されます。
- 装具ごとに支給上限額があります。
- 関節用装具、コルセット
- 小児の弱視、斜視及び先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡およびコンタクトレンズ（9歳未満の小児のみ対象）
- リンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫の治療のために使用される弾性着衣等
- 眼球摘出後眼窩保護のために装用を必要とする義眼
- 症状固定前の練習用仮義足
④ 生血液の輸血を受けたとき
⑤ 柔道整復師等から施術を受けたとき
療養費の額
保険者が健康保険の基準で計算した額（実際に支払った額を超える場合は、実際に支払った金額）から、その額に一部負担割合を乗じた額を差し引いた額が療養費として支給されます。
海外療養費について
海外療養費制度は、海外旅行中や海外赴任中に急な病気やけがなどにより、やむを得ず現地の医療機関で診療等を受けた場合、申請により一部医療費の払い戻しを受けられる制度です。
給付の範囲
- 海外療養費の支給対象となるのは、日本国内で保険診療として認められている医療行為に限られます。そのため、美容整形やインプラントなど、日本国内で保険適用となっていない医療行為や薬が使用された場合は、給付の対象になりません。
- 療養（治療）を目的で海外へ渡航し診療を受けた場合は、支給対象となりません。日本で実施できない診療（治療）を行った場合でも、保険給付の対象とはなりません。
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傷病手当金は電子申請ができませんが、システムを使用することによって効率的に申請書類を作成することが可能です。
電子申請ができない手続きについてもクラウドシステムを使用するメリットが十分ありますので、ぜひご検討いただければと思います。
