高額療養費制度の説明と2026年改定について

今回は高額療養費制度についてご説明いたします。

2026年８月には改定点もございますので、改正点も含めしっかりとおさえましょう。

高額療養費制度とは

高額療養費制度は、公的医療保険に加入している人について、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が１か月(月の初日から末日まで)の間に一定の上限額を超えた場合、その超えた分が後から払い戻される(あるいはマイナ保険証の提示または事前申請により、窓口負担自体が上限額までに抑えられる)制度です。

健康保険には１か月の自己負担の上限があります。

上限額は、年齢や所得に応じて定められており、例えば、2026年８月からの制度においては、70歳未満・年収約370万円～約510万円の方であれば、医療費100万円の治療を受けた場合でも、自己負担は約9.3万円までに抑えられます。

つまり、仮に100万円の医療費がかかっても、窓口3割負担の30万円ではなく、この上限額までの支払いで済むということです。

がん治療や長期入院など高額な医療費が発生した際に、家計が破綻しないためのセーフティネットとして機能しています。

自己負担の上限額は、年齢(69歳以下/70歳以上)と所得区分によって細かく分けられており、所得が高いほど上限額も高く設定される仕組みになっています。

また、次のような負担軽減策も組み込まれています。

世帯合算：同じ世帯・同じ医療保険の中で、複数の受診分の自己負担額を１か月単位で合算できる

多数回該当：直近12か月間で高額療養費の対象となった月が３回以上ある場合、４回目以降は上限額がさらに引き下げられる仕組みで、長期療養者の負担を軽減します

なお、通常の自然分娩による出産は公的医療保険が適用されない自由診療のため高額療養費の対象にはなりませんが、帝王切開や切迫早産など保険が適用される医療行為については対象となります。

【制度改正】2026年８月から高額療養費制度が見直されました。

日本の公的医療保険財政は少子高齢化の進行により厳しさを増しており、現役世代の保険料負担を抑えつつ、すべての世代が納得して必要な医療を受けられる持続可能な仕組みを作ることが今回の改定の目的とされています。

今回の見直しでは、制度全体の持続可能性の確保の観点から、低所得の方の負担に配慮しつつ、月単位において追加の負担が増える一方で、「多数回該当」の金額を維持し、新たに「年間上限」を設けることで、長期療養者や低所得者へのセーフティネット機能が強化されています。

【2026年８月改定の具体的な内容】

① 月額自己負担上限額の段階的引き上げ

2026年８月から、１か月あたりの医療費自己負担上限額が段階的に引き上げられます。

住民税が課税されている世帯では、変更後の上限額はおおむね７%程度増加します。

具体例として、70歳未満で被保険者の所得区分が標準報酬月額28～50万円の層では、2026年７月までの月額上限は約８万100円でしたが、2026年８月からは８万5,800円に引き上げられています。

② 2027年８月からの所得区分の細分化

2027年８月から、所得区分は現行の５区分から13区分へ細分化されます。

住民税非課税区分(オ)は据え置かれ、課税世帯にあたる４区分(ア・イ・ウ・エ)がそれぞれ３段階に分割される形です(４区分×３+非課税１区分=13区分)。

2027年８月に所得区分が細分化された後は、金額の変更はおこなわれない予定となっており、2026年８月の引き上げ後の水準がベースになります。

2027年８月からは、年収約370万円以上の所得区分がさらに細かく分割されます。

これまで大まかにまとめられていた所得層が細分化されることで、所得帯によっては年収510万円〜650万円の層で上限額が９万8,100円になるなど、これまでと同じ治療を受けていても窓口での支払額が増加する可能性があります。

③ 「年間上限」の新設(負担軽減策)

負担増の側面がある一方、今回の改定では長期療養者を守るための新しい仕組みも導入されました。

月額負担の上限引き上げだけでなく、長期療養者の負担をトータルで軽減するための「年間上限」が新設されています。

年間上限とは、１か月ごとの自己負担額に加えて、１年間を通じた医療費負担にも上限を設ける仕組みです。

難病治療のように通院・検査・薬物療法・在宅医療などが長期間続くケースでは、毎月の上限だけでなく年間の負担総額の見通しが立てやすくなります。

具体例として、年収370万円〜510万円の層では、年間の負担上限が53万円に設定されます。

月ごとの医療費が上限に届かなくても、１年間の累計額が53万円に達した後は、それ以上の窓口負担が不要になります。

（参考）年間上限額の新設により、以下の方は医療費負担が軽くなる可能性があります。

• これまで「多数回該当」に該当しなかった方
• 見直しにより「多数回該当」の対象から外れる方
• 現在、毎月高額療養費を利用している方
• 極めて高額な医療を受けた方

④ 多数回該当の維持

直近12か月間で高額療養費の対象となった月が３回以上ある場合に４回目以降の上限額が下がる「多数回該当」の仕組みは、今回の改定でも現行のまま維持されます。

その他の留意点

高額療養費制度の自己負担限度額は１か月(１日〜末日)単位で判定されるため、入院や手術が月をまたぐ場合は月ごとに別々に上限が判定され、結果として自己負担が増えるケースがある点は改定前後を問わず変わらない注意点です。

2026年８月の高額療養費制度改定は、

①月額自己負担上限額の段階的な引き上げ(2026年８月・2027年８月の２段階)
②所得区分の細分化(2027年８月〜)

という「負担増」の要素と、

③年間上限の新設
④多数回該当制度の維持

という「長期療養者への配慮」の要素をあわせ持つ制度変更です。

※今回の変更は、自身の所得区分や治療内容によって影響度が異なるため、該当される方は注意が必要です。

≪ご自身の所得区分（ア,イ,ウ,エ,オ等）の確認方法≫

1. マイナポータルで確認する。（マイナポータルへログイン＞健康保険証＞限度額適用認定証関連の情報）
2. 会社が日本年金機構へ提出している「被保険者報酬月額算定基礎届・変更届」で確認する。

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